医疗器械网络销售首次备案

联系人姓名: 联系人证件类型: 联系人证件号码:
联系人手机号码: 联系人传真 : 联系人电子邮件 :
生产经营类型: 器械生产 一类器械生产 二、三类器械生产
器械经营 二类器械经营 三类器械经营 (含体外诊断试剂 融资租赁企业 第三方物流企业)
所属辖区: 选择所属街道:
企业名称: 社会信用代码:
医疗器械网络销售类型: 自建类入驻类 互联网药品信息服务资格证书编号:
网站信息(自建类)
网站名称: 网站域名:
网站IP地址: 服务器存放地址:
网络客户端应用程序名: 非经营性互联网信息服务备案编号: 电信业务经营许可证编号:
入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类)
医疗器械网络交易服务第三方平台名称 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号
网络销售经营范围是否与许可证、备案凭证一致:
《医疗器械网络销售信息表》(签字并加盖公章扫描版): 营业执照: 医疗器械生产许可证》/《医疗器械经营许可证》/《第二类医疗器械经营备案凭证》/第一类医疗器械生产备案凭证:
法定代表人、企业负责人身份证件: 互联网药品信息服务资格证书(自建类): 电信业务经营许可证:
医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证(入驻类): 凡申请企业申报材料时,办理人员如不是法定代表人或企业负责人本人,企业应当提交《授权委托书》(签字并加盖公章扫描版)和受托人身份证件: 申请材料真实性的保证声明,包括申请材料目录和企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺(签字并加盖公章扫描版):
其他相关证明材料:
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